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【中通快遞香港】文獻推薦 | 經支氣管鏡注射硬化劑治療支氣管胸膜瘻22例臨牀分析

2020-11-25  硬化在線...





《中華外科雜誌》

2017年7月第55卷第7期

經支氣管鏡注射硬化劑治療支氣管胸膜瘻22例臨牀分析




李洋 張逸遠 崔有斌 李長遠

(130021 長春,吉林大學第一醫 院胸外科 )

文獻編號:


DOI:10. 3760 / cma. j. issn. 0529⁃5815. 2017. 07.015



近年來,雖然肺切除手術技術有了很大改進和提高,作 為肺切除術後嚴重併發症之一,支氣管胸膜瘻仍時有發生。內鏡技術的發展為支氣管胸膜瘻提供了微創治療手段,主要 方法是纖維支氣管鏡下注射生物膠。近來有學者報告採用 硬化劑注射治療支氣管胸膜瘻[1] 。2010 年 6 月至 2015 年 12 月我科經纖維支氣管鏡注射硬化劑治療支氣管胸膜瘻 22 例,取得了良好的療效,現報告如下。


1

 資料與方法 



1.1 一般資料

本研究為回顧性研究。納入 2010 年 6 月至 2015 年 12 月我科經纖維支氣管鏡注射硬化劑連續治療的 22 例支 氣管胸膜瘻患者。男性 16 例,女性 6 例;年齡 40 ~ 74 歲,平 均年齡 55.8 歲。2 例未手術的病例為結核毀損肺合併自發 性支氣管胸膜瘻。20 例為肺切除術後,包括右全肺切除術 後 4 例,右肺中下葉切除術後 6 例,右肺下葉切除術後 3 例, 右肺上葉切除術後 3 例,左全肺切除術後 3 例,左肺上葉切 除術後 1 例;術後病理學檢查結果為鱗狀細胞癌 11 例,腺癌 6 例,腺鱗癌 1 例,肺結核 2 例;支氣管殘端為閉合器鉗閉。

患者臨牀表現為氣短、咳嗽增加或刺激性乾咳、痰量增 加或咳出大量血清樣或棕褐色液體、輕度咯血、皮下氣腫、發 熱。臨牀表現和胸部 X 線片懷疑支氣管胸膜瘻的病例急診 行支氣管鏡檢查。經支氣管鏡向支氣管殘端注入亞甲藍用 於上述方法無法診斷的病例。本組患者瘻口最大徑 2 ~ 12 mm,平均 3. 5 mm。

1.2 治療方法

診斷支氣管胸膜瘻時未行胸腔閉式 引流的患者於超聲或 CT 引導下留置胸 腔引流管。充分引流,引流管引流不暢 時採用開窗引流再封堵。對引流的胸腔 積液及痰液進行細菌、真菌及結核分枝 桿菌培養,以指導臨牀用藥。手術前控 制感染,加強對症與支持治療。

患者仰卧位,常規採用全身麻醉,氣管內插單腔螺紋管, 經氣管插管置入纖維支氣管鏡,仔細觀察瘻口情況,吸淨瘻 口周圍的血液、痰液、膿液等分泌物。經氣管鏡的操作孔置 入內鏡注射器,伸出纖維支氣管鏡遠端,在氣管鏡引導下將 注射器針頭插入瘻口周圍黏膜下,注入 0.5ml 硬化劑(聚桂 醇注射液),隨後注入1 ml 氣體,以排出導管中的硬化劑。根據瘻口大小和位置於繞瘻口周圍距瘻口邊緣約 0. 3 cm 注 射 6~ 8 處,硬化劑總量為 3~ 6ml。於術中判斷治療效果:最 大徑<3 mm 的瘻口,注射後即封閉;最大徑≥3mm 的瘻口注 射後不能馬上封閉,支氣管周圍黏膜變白隆起即有效。若穿 刺針穿透支氣管,注射硬化劑時無阻力則為無效。治療結束給予適度鎮靜,回病房清醒後給予適度鎮咳。

1.3 隨訪方法


術後採用門診隨訪和電話隨訪相結合的方式。術後 3 個月第 1 次隨訪,行支氣管鏡和胸部 CT 檢查,瞭解支氣管 殘端的癒合情況。間隔 6~ 9 個月行第 2 次隨訪。隨訪截至 術後 12 個月。


2

 結 果 



本組患者中,1 次治療治癒 12 例,2 次治療治癒 4 例, 3 次治療治癒 1 例,4 次治療治癒 1 例。多次治療病例的兩 次治療間隔時間為 14 ~ 46 d,平均 24􀆰 3 d。2 例瘻口最大徑 為 12 mm 的右肺中下葉切除術後病例經 1 次治療 1 周後即 治癒(圖1)。

4 例治療無效。1 例為結核性毀損肺,1 年前在外院行 右肺上葉切除術,術後 2 周發生支氣管胸膜瘻,術後 3 個月經一次胸廓成形術仍未治癒。治療前痰抗酸桿菌塗片陽性, 2 次鏡下硬化劑治療均失敗。2 例為感染未得到有效控制, 硬化劑注射1次後失敗,由於經濟原因放棄治療,永久留置 胸腔引流出院。1 例為右全肺切除術後鮑曼不動桿菌感染, TNM 分期為 T2N2(ⅢA)期,硬化劑注射 1 次後失敗,由於分 期較晚放棄治療,永久留置胸腔引流出院。

18例治癒的患者經 3~ 12 個月的隨訪,未見支氣管胸膜 瘻復發。在經纖維支氣管鏡注射硬化劑治療的過程中未發 生嚴重的併發症及不良反應。


3

 討 論 



治療肺切除術後早期支氣管胸膜瘻的方法很多,需根據 患者的具體情況制定個體化治療方案。但無論採用哪種方 法,早期建立通暢有效的胸腔引流,積極的抗感染治療及充 分的營養支持非常關鍵。經纖維支氣管鏡治療支氣管胸膜 瘻操作簡便、安全有效,近年來發展迅速[2⁃4] ,目前多采用纖 維蛋白膠或組織粘合劑在內鏡下封閉瘻口,也有采用硝酸銀 或石炭酸燒灼瘻口周圍黏膜,採用無水乙醇或硬化劑在瘻口周圍黏膜下注射的方法。

Varoli 等[5]和 Hollaus 等[6] 分別報告了 29 例和 35 例經 支氣管鏡下注射硬化劑治療的支氣管胸膜瘻病例,封閉瘻口成功率為 55.2% 和 65.7%。Hollaus 等認為,對於最大徑 <3 mm的瘻,內鏡下封閉非常有效。與生物膠封堵相比,硬化劑治療支氣管胸膜瘻相對更加安全。生物膠有可能堵塞 正常的支氣管,引起肺不張、肺內感染;而硬化劑即使誤入正 常支氣管,可以正常咳出。經纖維支氣管注射硬化劑不存在 堵塞支氣管的風險。硬化劑能使局部組織發生無菌性炎症 反應,使纖維組織增生形成肉芽組織,從而封閉瘻口。發生 支氣管胸膜瘻的患者一般狀態較差,耐受二次開胸的能力明 顯下降,經纖維支氣管鏡下支氣管瘻口封堵術可作為治療的 一種選擇。

本研究 22 例患者有 18 例成功,成功率為 81. 8%。除去 疾病分期較晚等綜合原因外,治療失敗的原因首先是支氣管 內膜結核,痰抗酸桿菌塗片陽性,其次是治療前感染未得到 有效控制。前者應先行有效的抗結核治療,後者應充分抗感 染,充分引流,再考慮進行硬化劑治療。本組 2 例患者瘻口最大徑為 12 mm,經 1 次治療即治癒;因此我們認為,瘻口過 大不是治療失敗的主要原因。經支氣管鏡瘻口周圍黏膜下注射硬化劑是一種微創、有 效而且安全治療支氣管胸膜瘻的新方法。治療前控制感染、 充分引流,治療時多點注射,一次反覆注射,多次反覆注射, 有助於提高治療的成功率。

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