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醫名方---枳術消積丸

2011-10-20  圖書 館員
[轉載]名醫名方---枳術消積丸

   趙法新,1937年生,河南省新安縣人,趙氏“萬修堂中醫”第六代傳人。第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、碩士研究生導師。河南省中醫藥研究院主任醫師、研究員。

  他臨證師承名醫張海岑研究員;文獻學師從著名中醫文獻學家馬繼興、餘瀛鰲研究員。學術上尊《內》《難》,崇仲景,法李葉,以脾胃立論,擅治內外婦兒雜病、温熱時病及中醫急症。

  趙法新注重辨證論治,提出“辨證論治十法”,完善辨證論治全過程,且融入病案中,詳論析、明方解、詮釋辨證論治,為規範中醫病案書寫做出了有益嘗試。獲“密閉冷卻迴流陶瓷煎藥壺”等5項國家實用新型專利和“胃康膠囊治療胃脘痛的臨牀與實驗研究”等7項科研成果獎。主編、主審《中醫文獻學辭典》等6部專著;參編、點校《醫案叢刊·肝病》、《近代中醫珍本集·傷寒》等29部著作。發表醫學論文50餘篇。

  組成:萊菔子180克,檳榔60克,枳殼60克,焦三仙各60克,雞內金60克,牽牛子60克,大黃100克,連翹120克,蒲公英120克,丹皮60克,赤芍60克,三稜50克,莪術50克,白朮120克,甘草30克。

  製法:山楂、連翹、蒲公英煎煮二次取汁,備用;雞內金打碎,清水洗淨,曬乾,文火微炒;餘藥清洗,晾曬、烘乾、打細粉(100目),以藥汁泛丸(濃縮丸),梧桐籽大,晾半乾,低温60℃烘乾,紫外線殺菌,乾燥陰涼處密封保存。

  用法:重症1次9克,輕症6克,小兒酌減,1日2~3次,飯前温開水送服。積有久暫,症有輕重,腹腸不一,故量病服藥,中病良,勿太過。

  功能:消積導滯、通腑排毒、清瀉胃火、理氣化瘀、健脾補氣。

  主治:食傷脾胃,納運失司,積熱化火而致飽脹、胃痛、吐瀉、噯腐食臭、口臭、口瘡、齦腫齒痛、咽喉腫痛、火毒瘡癤、痤瘡蜂起、大便祕結或膠黏不爽,脈弦細數,舌質紅,苔黃厚膩等一派積熱火毒之症。

  方解:胃主受納,脾主運化,脾胃氣旺,飲食有節,納運正常,運化良好,則脘腹舒適,氣機條暢,化源充足,精力充沛,身體自然健康,故曰:“脾胃者後天之本也。”必須處處保護,勿令其傷。胃腸屬腑,瀉而不藏。若內傷飲食,外感六淫,勞倦過度,皆傷脾胃。

  脾胃傷,則百病生:胃氣傷,滯塞而不納、氣逆而不降、食滯而作痛、積熱而口臭、火克食而消谷善飢、陰火盛而口瘡生;脾氣傷,健運失,飽脹而噯氣、積滯而吐瀉、濕阻而痞滿、氣虛而汗淋、血瘀而循障。治療大法,遵東垣“補脾胃,瀉陰火。”瀉其有餘,補其不足。

  故首先消積導滯,通腑泄熱,積去熱除,萊菔子辛甘而平,入脾胃肺經。辛能行氣,甘能益脾,既行脾胃氣滯而消積導滯,又具推牆倒壁之力,推陳致新,故能治一切食積氣滯,既有推而瀉下之功,又無苦寒敗胃之弊,為之君。

  積而氣滯,痞塞脹滿,枳殼苦辛微寒,入脾胃經,氣香味厚,苦能泄,辛能行,走而不守,行氣之力較猛,能破氣消脹,消積導滯;檳榔辛苦温,入胃大腸經。辛散行氣,以除脹滿,苦温降泄,以通腑氣。相須配對,共助君藥,消積導滯、除脹之力倍增,為之臣。

  飲食傷胃,取焦三仙、雞內金,以消食化積而助運;積滯化熱,佐苦寒降瀉之品,導熱下行,牽牛子苦寒清降,入大腸走穀道,治宿食不化、腹脹便祕;大黃苦寒沉降,善盪滌積熱,通腑瀉下,祛其邪、泄其熱、保其津也;餘熱未盡,佐以連翹、蒲公英等甘寒微苦、清熱健胃、益脾養陰、藥食兼用之品,寒能清熱,微苦健胃,甘能補虛益陰,至為合宜。

  食積氣滯而血瘀必成,三稜、莪術相須為用,辛苦温,入肝脾經,行氣破血、消積削堅,治食積腹痛、胸腹滿悶;血熱而瘀,故以丹皮、赤芍涼血散瘀。

  病機從積→虛→熱→瘀,積熱瘀之邪雖去,脾虛當補,故重用白朮,健脾補氣,合枳殼為枳術丸,消補兼施,既助運祛邪,又固本防復,此十三味藥,相互協作,祛邪扶正,共為之佐。甘草調和諸藥,為之使。全方共奏消積導滯、通腑排毒、清泄胃火、理氣化瘀、健脾補氣之功。

  加減:積熱過重,腑實難通,大便祕結,可變丸為湯,加白頭翁、玄明粉,以盪滌之。

  運用:未病先防。尊“胃腸屬腑,以通為用”之旨和漢代養生學家王充“欲得長生,腸中常清”養生之道。每隔一段時間服2~3次,以潔腑清腸,防病於未然。

  初病早治。偶有飲食傷胃,積滯於中,遂服2~3次,消而導之即愈。已病早治,防變之謂也。

久積化火,積熱火毒而見:口臭便祕、痤瘡蜂起、癤腫不斷、咽喉腫痛、口舌生瘡者,重劑頓服,假體壯邪實,通腑排毒、泄熱保津,積去熱除,諸症釋然。急症重拳,邪去正安也。(河南省中醫藥研究院張社鋒,萬修堂國醫館趙曉東、高洪斌、趙保健 整理)

   文章來源:中國中醫藥報  名醫名方專欄

從枳術湯到枳術丸

《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》中有枳術湯:“心下堅,大如盤,邊如旋盤,水飲所作,枳術湯主之。枳術湯方:枳實七枚,白朮二兩。上二味,以水五升,煮取三升,分温三服,腹中軟即當散也。”

  病位在心下,病症為痞積如盤,病機為飲停氣滯。治療以枳實苦瀉消痞,降氣破積為主,合以白朮健脾化飲。

  枳術丸出自李東垣《內外傷辨惑論》:“易水張先生枳術丸:治痞,消食,強胃。白朮二兩,枳實(麩炒黃色,去穰)一兩。右同為極細末,荷葉裹燒飯為丸,如梧桐子大,每服五十丸,多用白湯下,無時。”王好古在《陰證略例》中指出:“枳術丸:本仲景湯也,易老改丸。治老幼虛弱,食不消,臟腑耎。”清代醫家張璐在《張氏醫通》中指出:“東垣枳術丸,本仲景枳術湯,至晚年道講,用荷葉燒飯為丸,取留滓於胃也。太無曰:金匱治水腫心下如盤,故用湯以盪滌之;東垣治脾不健運,故用丸以緩消之。二方各有深意,不可移易。”

  可以肯定,枳術丸源於枳術湯。但二方的主治已全然不同。仲景的枳術湯治飲、治氣、治積,而易老的枳術丸治虛、治食、治痞。

  李東垣立論,從“論陰證陽證”開始,提出臨證當明辨內傷、外感,“所謂差之毫釐,謬以千里,可不詳辨乎?”進一步接以“飲食勞倦論”,指出內傷病的發生是因於飲食、勞倦損傷胃氣,陰火內生:“苟飲食失節,寒温不適,則脾胃乃傷;喜怒憂恐,勞役過度,而損耗元氣。既脾胃虛衰,元氣不足,而心火獨盛,心火者,陰火也……火與元氣不能兩立,一勝則一負。”內傷病的治療當以補中、昇陽、瀉陰火為大法:“惟當以甘温之劑,補其中,升其陽,甘寒以瀉其火則愈。”方藥接以補中益氣湯及“四時用藥加減法”。(見《內外傷辨惑論》)

  補中益氣湯為治療內傷脾胃的代表方劑。

  讀《丹溪心法》,至“內傷五十三”,開篇即言“東垣內外傷辨甚詳,世之病此者為多。”而引起筆者注意的是“附方”中附以兩方:補中益氣湯和枳術丸。

  內傷之下附以補中益氣湯當在意料之中。而在補中益氣湯之外,既沒有選用清暑益氣湯、昇陽益氣湯、沉香温胃丸,也沒有選用補脾胃瀉陰火昇陽湯、昇陽散火湯、葛花解酲湯等方,而單單選用了枳術丸方。為什麼?補中益氣湯側重於治療勞倦內傷,枳術丸側重於治療飲食內傷。枳術丸與補中益氣湯共同構建起李東垣內傷脾胃學説的方藥體系。

  丹溪可謂知東垣者。

李東垣活用枳術丸

李東垣目睹時醫治療內傷飲食,或以“集香丸、巴豆大熱藥之類下之”或用“大黃、牽牛二味大寒藥投之”大便通下而重傷元氣,轉為虛損,“暗裏折人壽數”,提出治療內傷飲食,當根據所傷之物,分經用藥:“其所傷之物,寒熱温涼,生硬柔軟,所傷不一,難立定法,只隨所傷之物不同,各立治法,臨時加減用之。”同時,“更加升發之藥,令其元氣上升”,治療的結果是“使生氣增益,胃氣完復”。

基於“指迷辨惑”之用心,李東垣以枳術丸為主方,“隨證立方”為我們示範了臨證如何活用枳術丸治療內傷飲食。

枳術丸加橘皮為橘皮枳術丸,“治老幼元氣虛弱,飲食不消,或臟腑不調,心下痞悶”並指出:“此藥久久益胃氣,令人不復致傷也”。

枳術丸加神曲、大麥櫱為麴櫱枳術丸,“治為人所勉勸強食之,致心腹滿悶不快”。

枳術丸加木香為木香枳術丸,“破滯氣,消飲食,開胃進食”。

枳術丸加半夏為半夏枳術丸,“治因冷食內傷”。

枳術丸加黃芩、黃連、大黃、神曲、橘皮為三黃枳術丸,“治傷肉食濕面辛辣厚味之物,填塞悶亂不快”。

枳術丸加神曲、黃芩、蘿蔔子、紅花、白朮減半,為除濕益氣丸,“治傷濕面,心腹滿悶,肢體沉重”。

枳術丸加大黃、神曲、茯苓、黃芩、黃連、澤瀉,白朮減量,為枳實導滯丸,“治傷濕熱之物,不得施化,而作痞滿,悶亂不安”。

枳術丸加半夏、神曲、橘皮、黃芩、白礬,白朮減量,為白朮丸,“治傷豆粉濕面油膩之物”,尚有隻用枳實而不用白朮之木香化滯湯、草豆蔻丸、枳實梔子大黃湯等方。

筆者讀《內外傷辨惑論》,在讀到這一部分內容時,每每歎服金元“易水學派”立方之講究、用藥之細膩。內傷飲食,也許在許多醫生筆下僅僅是簡單的消食與導滯,而在李東垣筆下竟能變出如此多的方藥與證治。枳術丸可加消食藥,加理氣藥,加温中化痰藥,加清熱燥濕藥,加苦寒瀉下藥,甚至加活血藥等等。枳術丸或用原方,或白朮減量,或不用白朮,當然也有不用枳術丸者。

在陳修園著作中,我們讀到了傳承,讀到了規矩;在李東垣著作中,我們讀到了革新,讀到了方圓。

枳  術  丸
(張潔古方,錄自《內外傷辨惑論》卷下)
[組成]  白朮二兩(60g)  枳實麩炒黃色,去瓤一兩(30g)

    [用法]  上為極細末,荷葉裹燒飯為丸,如梧桐子大。每服五十九,用白湯送下,不拘時候(現代用法:共為極細末,糊丸,每服6—9g,荷葉煎湯或温開水送下,日2次)。    .
    [功用]  健脾消痞。
    [主治]  脾虛氣滯食積證。胸脘痞滿,不思飲食,食亦不化,舌淡苔白,脈弱。
    [病機分析]  本方所治乃脾胃虛弱,食積氣阻所致。脾虛失運,胃納無力,則不思飲食,食亦不化;飲食內停,阻滯氣機,故胸脘痞滿。舌淡苔白,脈虛,皆脾虛之徵。
    [配伍意義]  脾虛宜補,氣滯宜行,食積宜消,若健脾而不消痞,則積滯難去;消痞而不健脾,即使積滯暫去,猶有再積之虞。唯有健脾與消痞雙管齊下,方能正邪兼顧。方中白朮用量倍於枳實,重在補脾益氣燥濕,以助脾之運化,脾得補得燥,則運化自復;臣以枳實行氣化滯,消痞除滿。李呆謂:“本意不取其食速化,但令人胃氣強實,不復傷也”(《內外傷辨惑論》卷下)。更以荷葉燒飯和藥為丸,其中荷葉性善升清,與枳實相伍,一升清,一降濁,清升濁降,脾胃調和;燒飯養脾胃,以助白朮。本方組成雖簡,但寓意深刻,為健脾消痞之平劑。
    枳術丸的配伍特點為,消補兼施,補重於消,寓消於補。
    [類方比較]  枳術丸與健脾丸皆系消補兼施之劑,且補大於消,均用於脾虛食積證,但各有特點。其中前方藥簡性平,對於上證較單純者相宜;而後方用藥較多,照顧亦全面,補脾消食之力皆大於枳術丸,兼能滲濕止瀉,適應證又見便溏、苔膩微黃等證較複雜者。
    [臨牀運用]
    1.證治要點  本方為治脾虛氣滯食積證的常用方,亦是健脾消痞之基本方。臨牀運用時以食少脘痞為證治要點。
    2.加減法  若脾虛較重者,宜加黨蔘、大棗、甘草,以助健脾;若見腹瀉者,可加茯苓、苡仁,以滲濕止瀉;若食積明顯者,宜加神曲、山楂、麥芽等以消食和胃。
    3.本方現常用於消化不良、慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍等屬於脾虛氣滯食積者。
    [源流發展]  本方是張潔古由《金匱要略》枳術湯衍變而來。枳術湯中枳實之用量倍於白朮,且用湯劑,原書主治:“心下堅,大如盤,邊如旋盤,水飲所作”。其證屬於氣滯水停。治當行氣消痞。故重用枳實,意在以消為主,且宜速去。張氏針對脾虛氣滯食積證,變換枳、術用量,即重用白朮,又用荷葉燒飯為丸,意在以補為主,再易湯為丸,治以緩消。兩方用藥雖同,但由於藥量比例和劑型的不同,故其功效亦有緩急之異。張璐贊曰:“二方各有深意,不可移易”(《張氏醫通》卷16)。此為潔古活用仲景方的例證。其後,《丹溪治法心要》卷4枳術丸,加木香、陳皮、山楂、神曲、麥芽、半夏、薑黃,又增消食和胃之功,主治痞證,心下滿而不痛者。《文堂集驗方》卷l枳術丸,加陳皮、赤芍,治食積瀉,或脹或痛,痛甚而瀉,瀉後痛減,得食又痛,糞色白者。再者,《內外傷辨惑論》卷下的麴櫱枳術丸、木香枳術丸、半夏枳術丸、三黃枳術丸,《醫學入門》卷8的橘半枳術丸,《景嶽全書.古方八陣》卷54的香砂枳術丸,均由枳術丸加味而成,可見本方對後世影響之深遠。
    [疑難闡釋]  關於本方用法  本方二味碾為極細末,以“荷葉裹燒飯為丸”,立意不凡。荷葉苦澀性平,雖出於污泥,但玉立於水上,清芳挺拔,尤善升發脾氣,以其燒飯為丸,且穀類本身即有實脾益胃之功,荷、米相伍,既順脾主升清之性,又助白朮補中之力。恰如李呆所言:“食藥感此(荷葉)氣之化,胃氣何由不上升乎?……更以燒飯和藥,與白朮協力,滋養谷氣而補令胃厚,再不至內傷,其利廣矣大矣”(《內外傷辨惑論》卷下)。

    [方論選錄]
    1.李呆:“白朮苦甘温,其甘温補脾胃之元氣,其苦味除胃中之濕熱,利腰臍間血,故先補脾胃之弱,過於枳實克化之藥一倍。枳實味苦寒,泄心下痞悶,消化胃中所傷。此一藥下胃,其所傷不能即去,須待一兩時辰許,食則消化,是先補其虛,而後化其所傷,則不峻利矣。……荷葉之體,生於水土之下,出於穢污之中,而不為穢污所染,挺然獨立,其色清,形乃空,清而象風木者也,食藥感此氣之化,胃氣何由不上升乎?其立意用此一味為引用,可謂遠識深慮,合於道者也。更以燒飯和藥,與白朮協力,滋養谷氣而補令胃厚,再不至內傷,其利廣矣大矣。”(《內外傷辨惑論》卷下)
    2.吳昆:“健脾消痞,此方主之。一消一補,調養之方也。故用白朮以補脾,枳實以消痞,燒飯取其香以益胃,荷葉取其仰以象震。象震者,欲其升生甲膽之少陽也。此易老一時之方,來東垣末年之悟,孰謂立方之旨易聞耶”(《醫方考》卷4)
    3.張介賓:“潔古枳術丸,以白朮為君,脾得其燥,所以能健;然佐以枳實,其味苦峻,有推牆倒壁之功。此實寓攻於守之劑,惟脾氣不清而滯勝者,正當用之,若脾氣已虛,非所宜也。”(《景嶽全書。古方八陣》卷54)
    4.張璐:“海藏曰:東垣枳術丸,本仲景枳術湯,至晚年道進,用荷葉燒飯為丸,取留滓於胃也。太無日:《金匱》治水腫心下如盤,故用湯以盪滌之;東垣治脾不健運,故用丸以緩消之。二方各有深意,不可移易。”(《張氏醫通》卷16)
    5.徐大椿:“脾虛氣滯,不能磨食,而飲食易傷,故中脘痞結,谷少肌消焉。枳實破滯氣,力有衝牆倒壁之功,白朮補脾元,俾復坤土健運之職,荷葉煨飯為丸,使滯化氣行,則脾土健運有常,而痞結自開,安有飲食易傷、谷少肌消之患哉?此健中消滯之劑,為脾虛食滯痞結之專方。”(《醫略六書。雜病證治》卷8)
    6.費伯雄:“一補脾,一去實,簡當有法,勿以其平易而忽之。”(《醫方論》卷4)
    7。蔡陸仙:“此乃治脾虛食積生痰之方,凡中氣虛而有痰者,宜服之。有消補兼行,去痰不傷氣之效力也。”(《中國醫藥匯海.方劑部》)
    [評議]  前賢從不同角度剖析了本方配伍意義,有助於後學理解。李呆強調枳術丸消補兼施,消不傷正的配伍特點:“是先補其虛,而後化其所傷,則不峻利矣”。費伯雄進而指出“一補脾,一去實,簡當有法,勿以其平易而忽之”。張璐着重比較枳術丸與枳術湯,認為“兩方各有深意,不可移易”,可謂畫龍點睛之筆。另外,蔡陸仙將該丸用於“中氣虛而有痰者”,擴大了應用範圍,可供臨證參考。
    [驗案舉例]  胃脘痛  《新疆中醫藥》(1994,4:64):某男。患胃脘痛3年多,痛連脅肋,不喜按,食後痛更甚,口乾苦,便燥,胃腸鋇餐透視為胃竇炎,十二指腸炎。投藥炒枳實80g,生白朮60g,制元胡50g,冰片2g,研細粉,早中晚各7g,米湯送服。1月後複診,疼痛消失,諸症皆除。
    [臨牀報道]  厭食證  用本方治療小兒厭食症70例,將患兒按中醫辨證分型標準,分為脾失健運組28例,胃陰不足組、脾胃氣虛組各21例。治療前三組性別、年齡、病程、日攝食量均較接近,無統計學差異(P>0.05)。全部病例均口服枳術丸,按不同年齡給不同劑量。觀察三種不同證型厭食症治療前後日攝食量的變化、臨牀症狀積分的變化以及不同證型與療效的關係。結果:三組治療後日攝食量的增加,與治療前相比,均有統計學意義(P<0.05)。其中脾失健運和胃陰不足二型與治療前相比,有非常顯著性差異;對三組不同證型組食慾、腹脹、飲水、大便、精神、面色、出汗等7項症狀治療前後的積分進行比較,結果顯示:脾虛健運型治療後各項症狀積分比治療前明顯減少,有高度顯著性差異(P均<0.01);胃陰不足型除精神積分與治療前無差異外,其餘6項積分與治療前積分也有顯著差異(P均<0.02一O.01);脾胃氣虛型的腹脹、飲水2項症狀積分治療前後無顯著差異,其餘各項症狀積分均有顯著差異(P<0.05—0.01);三種證型療效比較經Ridit分析,表明胃陰不足型與脾失健運型療效接近(P>O.05),二者與脾胃氣虛型療效有顯著性差異(P<0.05)。提示枳術丸對脾失健運、胃陰不足二型的療效優於脾胃氣虛型L1j。    .

    [實驗研究]
    1.對肝糖原等的影響  枳術丸灌服能明顯增加正常小鼠肝糖原而明顯降低血糖,能明顯提高正常小鼠對碳末的吞噬能力,提高小鼠耐缺氧能力。該丸並有增加大鼠膽汁分泌和抑制正常小鼠胃腸推進趨勢L2j。
    2.對胃排空腸推進作用的影響  枳實與白朮以不同比例組方即枳實與白朮,按2:1、1:1、1:2三種比例配伍組方(枳術丸為1:2),對胃排空腸推進有如下影響:三種比例的配方均可使正常情況下胃酚紅殘留率增加,而以枳術丸最明顯,與對照組有顯著性差異(屍<0.05)。説明枳術丸組可明顯增強胃的受納和貯存食物的功能,為食物的消化提供必要的時間。其他兩組藥物也有此種趨勢,但不明顯。對後三段腸管酚紅殘留率,則枳術1組(枳實:白朮:2:1)較正常組明顯增加(P<0.05),枳術2組(枳實:白朮:1:1)較正常組也有所增加,三組按枳術1組>枳術2組>枳術丸組順序減少,説明枳術丸組給予了足夠時間使食物在腸內得以充分吸收。若用新斯的明加強胃腸肌肉陣攣性收縮,使胃排空腸推進加速(即胃殘留率明顯減少,腸中殘留率明顯增多),結果三組藥均可延緩胃排空和腸推進,其延緩腸推進作用按枳術丸組>枳術2組>枳術1組順序增強,並且枳術丸組與枳術1組之間有顯著性差異(P<0.01)。説明枳術丸組的調整作用最好。若給予阿托品造成胃腸肌肉鬆弛,使其胃排空腸推進作用減弱,結果枳術丸組與對照組有明顯差異(P<0.05),顯示枳術丸有明顯的胃排空與腸推進作用L3j。
    3.對離體腸段的作用  將枳術丸應用水煎法、分煎法和漬藥絞汁法分別對動物進行離體腸段抑制作用的實驗觀察。結果:水煎組的家兔離體腸段出現了較強的抑制作用,收縮幅度降低,頻率減少,對照組無抑制作用。各組抑制作用強弱如下:水煎組>漬藥絞汁組>分煎組>對照組L4j。
    [附方]  枳術湯  (《金匱要略》)  枳實7個(12g)  白朮二兩(6g)  以水五升,煮取三升,分三次温服。腹中軟即當散也。功用:行氣消痞。主治:氣滯水停證。心下堅,大如盤,邊如旋盤,舌苔白滑,脈弦滑。
    枳術丸與枳術湯儘管組成相同,為消補兼施之劑。但是各有側重,丸中白朮用量倍於枳實,意在以補為主,功能健脾消痞,主治脾虛氣滯食積證;而湯中枳實用量倍於白朮,偏重於消,行氣消痞之力較勝,用於氣滯水停證。此外,兩方劑型亦不相同,所以功效緩急有異,補消各有側重,可見制方之妙。

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